1. Возраст

до 35 лет
36-45 лет
больше 45 лет

2. Несоответствие роста и веса (рост в см минус 100 плюс идеальный вес в кг), превышение идеального веса

на 5 кг
на 10 кг
на 15 кг
больше 20 кг
больше 30 кг

3. Число лет, когда пришла первая менструация

11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
16 лет

4. Число лет, когда наступила естественная менопауза

еще не наступила
40-45 лет
46-50 лет
51-56 лет
больше 56 лет

5. Имеется ли предменструационный синдром (головная боль, боль в пояснице,боль в молочных железах, общее недомогание)

нет
да

6. Число абортов

нет
1 или 2
больше 3

7. Возраст при первой беременности

до 20 лет
от 20 до 25 лет
старше 26 лет

8. Возраст при первых родах

до 25 лет
от 25 до 27 лет
старше 28 лет

9. Мастит

не был
был

10. Разрез при мастите

не был
был

11. Травма молочной железы (удар, падение на грудь)

не было
было

12. Причина менопаузы

еще не наступила
естественная
искусственная (если удалены яичники и матка)

13. Определяете ли Вы у себя при самообследовании что-то необычное

не определяете
имеются постоянные боли
имеются выделения из соска
определяете уплотнения

14. Когда последний раз Вы были у врача-маммолога

до 6 месяцев
до года
больше года